قرنیه نازک و عمل لیزیک: بررسی ضخامت مورد نیاز، روش و ریسک جراحی

بیمارانی که قرنیه‌های نازکی دارند ، چالش بزرگی برای هر جراح چشم محسوب می‌شوند . شاید از خود بپرسید منظورمان از نازک بودن قرنیه، چه مقدار نازکی آن است که دیگر جراحی را غیرممکن خواهد ساخت؟ از لحاظ پاتولوژیکی، قرنیه باید چه میزان نرمال یا غیرنرمال باشد؟ کدام ناهنجاری‌های قرنیه،  منع جراحی انکساری ترمیمی دارند؟ آیا اکتازی قرنیه نشانه‌ای دارد، آیا گونه‌ای از حرکات توپوگرافیک غیرطبیعی قرنیه وجود دارد که بتوان به عنوان نشانه اکتازی قرنیه انگاشت؟ عقیده‌های متخصصین بسیار مختلف است و البته رسیدن به یک اجماع بین متخصصین در این موضوع غیرممکن به نظر می‌رسد. همچنین متون پزشکی را نیز به این مشاجره علمی اضافه کنید. یک قرنیه با ضخامت 520μm  برای ابلیشن کمتر از -1.00 D نازک نیست ولی برای ابلیشن -10.00D نازک محسوب می‌شود. سطح خلفی توپوگرافی قرنیه بلاشک یکی از ملزومات جراحی انکساری چشم است. اگر انحنای قرنیه کاملاً طبیعی باشد، با چند روش تصویربرداری می‌توان ارزیابی تأییدی سطح خلفی را انجام داد، از جمله: توموگرافی انسجام نوری، تصویربرداری شیمفلاگ یا تصویربرداری اسلیت، که روش‌های متداول پذریفته شده برای ارزیابی سطح خلفی چشم هستند. با تمام این سیستم‌ها، 10نانومتر پیش‌آمدگی قدامی سطح خلفی چشم، نگرانی‌های عمیقی را در مورد ناهنجاری‌های محتمل قرنیه و خطر اکتازی قرینه پیش خواهد آورد. اگر قرنیه نرمال باشد، لیزر اگزایمر نیز بعنوان یکی از روش‌ها مورد نظر قرار خواهد گرفت. عمق ابلیشن و ضخامت قرنیه لزوماً با هم مرتبطند. بعنوان یک ضابطه پزشکی-حقوقی، 250 نانومتر بستر باقیمانده استروما (RSB)  بعنوان حداقل بافت مورد نیاز برای باقی ماندن پس از جراحی تقریباً قابل قبول است. برخی جراحان محتاطتر به 300 نانومتر RSB نیاز خواهند داشت. در بررسی سال 2011، نظر 99 درصد از جراحان این بود که روی قرنیه‌ای که از 250 نانومتر RSB نازکتر باشد، جراحی انجام نخواهند داد، با این حال 37.7 درصد از آنان گفتند که باید ضخامت قرنیه 300 نانومتر باشد.

مروری بر جراحی های درمان عیب انکساری چشم 

با لیزیک و جراحی بدون تیغ، انرژی لیزر اگزایمر برای برش بافت از ناحیه زیر فلپ استفاده می‌شود، سپس فلپ بر روی ناحیه تغییرشکل یافته برمی‌گردد. برای انجام صحیح عمل لیزیک یا جراحی بدون تیغ، باید فلپ ضخامت مناسبی داشته باشد تا ثابت مانده و در ناحیه متصل به چشم همچنان متصل بماند. همچنین باید بقدری بافت زیر فلپ وجود داشته باشد که اجازه برداشتن بافت برای تغییر انکساری را بدهد و همچنین یکپارچگی ساختاری قرنیه نیز دست نخورده باقی بماند.  عمل‌های PRK، لایزیک و اپی لیزیک نیازی به این ضخامت فلپ قرنیه ندارند، به این عمل‌ها، تکنیک‌های برش سطحی نیز می‌گویند. در لیزیک، برش لیزری در حدود 160 میکرون زیر قرنیه آغاز می‌شود. در PRK، لایزیک و اپی لیزیک، برش لیزری تقریباً در سطح قرنیه شروع می‌شود. برای بیماری که قرنیه نازکتری دارد، شاید تکنیک برش سطحی مناسب‌تر باشد. در برش با هدایت جبهه موج، تقریباً همیشه بافت بیشتری نسبت به برش سنتی برای همان میزان ترمیم زده می‌شود. اگرچه مزایای مختلفی برای برش با هدایت جبهه موج وجود دارد، ولی به نظر می‌رسد برای افراد با قرنیه نازک این نوع برش استفاده نشود، بخاطر فقدان بافت قرنیه برای انجام برش عمیق‌تر. تکنیک‌های جراحی انکساری دیگری نیز وجود دارد که موادی را به چشم می‌افزاید. روش جراحی رینگ داخل قرنیه، تراشه‌های ریز و نیم دایره‌ای مانند پلاستیکی را در قرنیه و لبه خارجی آن می‌افزاید تا از طریق آن بتوان تقریباً تا 3.00 دیوپتر را از میوپی ترمیم کرد. (میوپی یعنی نزدیک بینی). عمل P-IOL و RLE نیز برای رفع عیب انکساری چشم به داخل قرنیه لنز اضافه می‌کند. این روش‌ها برای افراد با قرنیه نازک، ولی سالم مناسب است. تمام روش‌های جراحی انکساری مزایا و معایب خود را دارند. شاید مطالعه مقالات جامعی که در این سایت در مورد هر عمل وجود دارد برایتان مثمرثمر باشد، همچنین می‌توانید پرسش‌های خود را با پزشکان مجرب این مرکز در مورد هر نوع جراحی مطرح نمایید. شاید در مورد شما عمل دیگری به جز آنچه در ذهن شماست لازم باشد، یا شاید هیچ عمل انکساری چشمی برای شما مناسب نباشد.

عمل لیزیک

نزدیک بینی، دوربینی و استیگماتیسم  ناشی از صاف بودن، گرد بودن و غیرطبیعی بودن بیش از حد قرنیه است. وقتی که چشمان شما تصاویر را پردازش می‌کنند، این پردازش می‌تواند ناشی از رسیدن نور به جلو یا پشت شبکیه باشد، به جای آنکه مستقیماً روی آن قرار گیرد. در جراحی لیزیک، یک شکاف روی فلپ در لایه خارجی و اپیتلیال قرنیه زده می‌شود. با باز شدن فلپ، جراح خواهد توانست، لایه‌های استرومال قرنیه را به نحوی شکل‌دهی کند تا به شکل دقیقی که از طریق آن نور مستقیماً روی شبکیه ایجاد شود، برسد و در نتیجه تصویری واضح ایجاد شود.

نگاهی به اهمیت ضخامت قرنیه در جراحی لیزیک

اگر بیش از این نمی‌خواهید از عینک یا لنزهای تماسی برای درمان نزدیک‌بینی، دوربینی یا آستیگماتیسم استفاده کنید، عمل لیزیک یکی از بهترین درمان‌های جایگزین است. در عوض خنثی کردن ناهنجاری‌های قرنیه که باعث چنین عیوب انکساری رده پایینی می‌شوند، عمل لیزیک می‌تواند حقیقتاً ناهنجاری‌های قرنیه را ترمیم کند و در نتیجه به بیمار بینایی واضحی هدیه دهد. به منظور ترمیم ناهنجاری‌های قرنیه که باعث نزدیک‌بینی، دوربینی و آستیگماتیسم می‌شود، به جراحی نیاز است. عمل لیزیک می‌تواند به بیماران کمک کند، تا به قدرت بینایی واضح و بدون نیاز به عینک یا لنز دست بیابند. اگر بیماران چند ملزومات این عمل را داشته باشند، از جمله دستورالعمل‌های ضخامت قرنیه، برای انجام عمل لیزیک مناسب در نظر گرفته خواهند شد. در این رابطه در مورد لیزیک و ضخامت قرنیه صحبت خواهیم کرد تا بیماران دلیل اهمیت این ملزومات را متوجه شوند. بیمارانی که پیش از انجام لیزیک با هدایت موج، جراحی بدون تیغ، PRK، لایزیک یا اپی لیزیک سنتی یا سفارشی قرنیه‌ای نازک داشته باشند، ممکن است از تمام جراحی‌های انکساری کنار گذاشته نشوند، ولی این عارضه را باید به پزشک گزارش کرد. قرنیه نازک باید پیش از جراحی ارزیابی شود و ممکن است بیمار را از برخی یا همه روش‌های جراحی انکساری کنار بگذارد.  یکی از نگرانی‌های اصلی پیش از جراحی این است که قرنیه به صورت طبیعی نازک بوده یا مبتلا به بیماری‌هایی همچون قرنیه مخروطی باشد. یک معاینه کامل توسط یک پزشک حاذق می‌تواند سلامت قرنیه را مشخص کند. عمل‌های لیزیک، جراحی بدون تیغ، PRK، لایزیک و اپی  لیزیک همگی بافت قرنیه را برای تغییر عیب انکساری برمی‌دارد. در صورتی که بیمار نزدیک‌بین باشد، مرکز قرنیه برداشته می‌شود. در صورتی که بیمار دور‌بین باشد، پیرامون قرنیه برداشته می‌شود. آنچه که اهمیت دارد وجود بخشی ثابت و دست نخورده از قرنیه است که یکپارچگی و ثبات قرنیه را تضمین کند.

 چرا ضخامت قرنیه مهم است؟

جراحی لیزیک، بینایی را با شکل دهی مجدد به سطح جلویی چشم (قرنیه)  بهبود می‌بخشد، که این کار با لیزر فوق دقیق انجام می‌شود. در طی پروسه شکل‌دهی، بخشی از بافت قرنیه برداشته می‌شود. در سرتاسر جهان میلیون‌ها عمل لیزیک انجام شده و همچنین مطالعات بسیاری نیز برای ارزیابی سطوح ایمنی برداشتن بافت قرنیه در این عمل انجام گرفته است. در طی معاینه پیش از عمل لیزیک و جلسه مشاوره، سنجش مفصل قرنیه انجام خواهد شد تا پزشک مطمئن شود که شما قرنیه نرمالی دارید و همچنین ضخامت قرنیه به قدری کافی است که بتوان عمل را بی‌خطر انجام داد. اگر قرنیه‌ شما به طرز غیر معمولی نازک است یا شکلی غیرطبیعی دارند یا عینک‌هایی با شماره خیلی بالا می‌زنید که باید میزان قابل توجهی از ضخامت قرنیه برداشته شود تا کاملاً قدرت بینایی شما ترمیم شود، جراح لیزیک شما ممکن است شما را کاندید مناسبی برای انجام لیزیک نداند. از آنجایی که عمل لیزیک مستلزم برش فلپ لیزیک است، بیماران باید قرنیه‌ای با ضخامت قابل توجه داشته باشند. اگر ضخامت قرنیه بیمار به قدر کافی نیست تا فلپ انجام شود، به احتمال زیاد بیمار دچار عوارض عمل لیزیک خواهد شد که از آنها می‌توان به اکتازی قرنیه، که یک برآمدگی قرنیه است که می‌تواند قدرت بینایی را بدتر کند، اشاره کرد. از آنجایی ایمنی بیمار از بالاترین درجه اهمیت برخوردار است، نباید روی قرنیه‌های نازک یا ضعیف انجام شود. همچنین مالیدن بیش از حد چشم‌ها یکی از عوامل خطر برای نازک شدن قرنیه است و در نتیجه باعث منع عمل لیزیک می‌شود. مالیدن چشم‌ها همراه با بیماری قرنیه مخروطی پیش می‌آید و در واقع می‌تواند باعث نازکی بیش از حد قرنیه شده و بیمار به پیوند قرنیه نیاز پیدا خواهد کرد. خارش مزمن چشم‌ها می‌تواند نشانه‌ای از خشکی چشم یا حساسیت چشمی باشد. اگر دائماً چشمان خود را می‌مالید یا اگر پزشک به شما بگوید که قرنیه نازکی دارید، حتماً با چشم پزشک خود مشورت کنید مخصوصاً اگر قصد انجام عمل لیزیک دارید. در برخی موارد، اگر به علت نازک بودن بیش از حد قرنیه، کاندید انجام عمل لیزیک نباشید، باز هم می‎‌توانید از عمل‌های ترمیم بینایی دیگری همچون PRK یا تعویض عدسی انکساری بهره‌مند شوید.

 ضخامت مورد نیاز قرنیه در جراحی های درمان عیوب انکساری

مطالعات نشان می‌دهد و همچنین اکثر متخصصین اتفاق نظر دارند که حداقل 250 میکرون از قرنیه باید برای ثابت ماندن قرنیه دست نخورده بماند. هرچه این مقدار بیشتر باشد بهتر است. اگر بافت زیاد و عمیقی برداشته شود، ممکن است قرنیه بی‌ثبات شود و ممکن است بیماری اکتازی رخ دهد. این بیماری چیزی نیست که هرکسی بخواهد آن را تجربه کند و همچنین می‌توان به طور قطع گفت که به ریسک جراحی انکساری نمی‌ارزد. می‌توان مقدار بافتی که باید در جراحی برداشته شود را محاسبه نمود و قرنیه را اندازه‌گیری کرد تا با قطعیت قابل قبولی معین کرد که چه میزان قرنیه بعد از جراحی باقی خواهد ماند و آیا این مقدار برای ثبات قرنیه کافی خواهد بود یا خیر؟ در عمل لیزیک باید لایه نازکی از قرنیه از روبروی محور بینایی برش خورده و شبیه یک در لولایی به پشت خم شود. به این لایه نازک فلپ لیزیک گویند و معمولاً فلپ لیزیک 160 میکرون، کم و بیش، ضخامت دارد. فلپ با وسیله‌ای به نام  میکروکراتوم ایجاد می‌شود. دستگاه میکروکراتوم از یک تیغه فلزی بسیار تیز برای ایجاد کردن فلپ استفاده می‌کند. دستگاه میکروکراتوم به طرز موجهی قابل پیش‌بینی هستند، ولی نمی‌توانند فلپ‌های نازک ایجاد کنند و همچنین تنوع قابل توجهی در ضخامت دارند. جراحی بدون تیغ، نوعی از عمل لیزیک است که در آن فلپ با استفاده از لیزر فمتوسکند ایجاد می‌شود. فلپ ایجاد شده با دستگاه اینترالیز را می‌توان به طور قابل اطمینانی نازک‌تر انجام داد و همچنین در مقایسه با دستگاه میکروکراتوم، تنوع کمتری در ضخامت دارد. ممکن است برای شخصی که قرنیه‌ای نسبتاً نازک دارد، جراحی بدون تیغ مناسب باشد، ولی عمل لیزیک خیر.

دستورالعمل‌های ضخامت قرنیه

بعد از جراحی لیزیک، باید حداقل 250 میکرون از ضخامت قرنیه بیمار باقی بماند. جراحی شامل موارد زیر می‌شود:
• حدود 160 میکرون بافت برای فلپ قرنیه
• برداشتن 12 تا 14 میکرون در ازای هر دیوپتر ترمیم بینایی
• برای محاسبه میزان بافت قرنیه که باید بعد از جراحی لیزیک باقی بماند، برخی پزشکان برای اندازه‌گیری ضخامت قرنیه از آزمایش پاکیمتری استفاده می‌کنند. در این آزمایش، بیماران به روبرو خیره می‌شوند، دستگاه در کنار چشم قرار می‌گیرد، فناوری فراصوت قرنیه را اندازه‌گیری می‌کند.
به علاوه، با این ازمایش درجه عیب انکساری بیمار و میزان قدرت تجویزی مورد نیاز برای ترمیم آن نیز اندازه گیری می‌شود. سپس، پزشک تعیین می‌کند که چه میزان از بافت باید برداشته شود تا بینایی بهبود یابد. برای مثال اگر قدرت تجویزی شما -3.00 باشد، باید 36 تا 42 میکرون از بافت قرنیه در طی جراحی لیزیک برداشته شود. این عدد را به علاوه 160 میکرون مورد نیاز برای فلپ قرنیه نمایید، همچنین 250 میکرون که باید بعد از جراحی برای بیمار باقی بماند، در نتیجه شما حداقل باید 452 میکرون بافت قرنیه پیش از انجام عمل داشته باشید تا با قدرت تجویزی -3.00 به عنوان کاندید مناسب جراحی در نظر گرفته شوید. برای اکثر بیماران، قرنیه 540 تا 550 میکرون ضخامت دارد. بیمارانی که به طور طبیعی قرنیه‌های نازکی دارند، همچنین کسانی که قدرت تجویزی بالایی دارند شاید ضخامت قرنیه کافی برای جراحی لیزیک را نداشته باشند. هرچند، این بیماران می‌توانند کاندید مناسبی برای جراحی PRK باشند.

"کپی فقط با ذکر منبع و لینک بلامانع است."