درمان انسداد مجرای اشک با جراحی DCR به روش اکسترنال

اگر از فشار چشم، خشکی چشم یا آلرژی رنج می‌برید، دانستن اینکه چگونه می‌توان انسداد مجرای اشک را برطرف کرد، می‌تواند مفید باشد است. حتی اگر مجاری اشک شما مسدود نباشد، مرطوب نگه داشتن مناسب چشم‌ها به جلوگیری از بسیاری از بیماری‌های چشم کمک می‌کند. مجاری نازولاکریمال بخشی از سیستم بدن برای تخلیه اشک از چشم‌ها هستند. هنگامی که مجاری اشک مسدود می‌شوند، باعث تمجع مایع در کیسه اشک می‌شود که عامل ایجاد عفونت خواهد بود. اشک معمولا از طریق لوله‌های کوچکی به نام مجاری اشک، که از چشم تا بینی کشیده شده اند، از چشم تخلیه می‌شود. اگر مجرای اشک مسدود شده باشد یا نتواند باز شود، اشک نمی‌تواند به درستی از چشم خارج شود. مجرا ممکن است با مایع پر شود و متورم، ملتهب و گاهی نیز دچار عفونت شود. انسداد مجاری اشک اغلب در نوزادان اتفاق می‌افتد، هرچند ممکن است در هر سنی دیده شود. داكريوسيستورينوستومي (DCR)  یک روش انجام شده برای درمان اشک ریختن (اپیفورا) به دلیل انسداد مجرای نازولاکریمال است.

چه چیزی باعث انسداد مجرای اشک می‌شود؟

علل انسداد مجاری اشک در کودکان عبارتند از:

• عدم توانی باز شدن بافت نازک در انتهای مجرای اشک، این مسئله شایع ترین علت است.
• عفونت
• رشد غیرطبیعی استخوان بینی که باعث فشار بر مجاری اشک می‌شود و آن را می‌بندد.
• دهانه‌های بسته و یا رشد نیافته در گوشه‌های چشم که در آن اشک به مجاری اشک تخلیه می‌شوند.

انسداد مجرای اشکی ممکن است در خانواده‌ها ارثی باشد. در بزرگسالان، انسداد مجرای اشک ممکن است به دلیل آسیب به استخوان یا بافت اطراف چشم و یا اختلال دیگری که گاهی اوقات مربوط به پیری است، ایجاد شود. به عنوان مثال، انسداد مجرای اشک ممکن است از نازک شدن پوشش مجرای اشک، بافت غیر طبیعی یا ساختار بینی یا مشکلات ناشی از جراحی بر روی یا اطراف بینی حاصل شود.

چه کسانی دچار انسداد مجرای اشک می‌شوند؟

برخی عوامل باعث افزایش خطر ابتلا به انسداد مجرای اشک می‌شوند. اگر دچار التهاب مزمن چشم، به خصوص در اثر بیماری‌های ملتحمه یا سایر عفونت‌ها هستید، احتمال دارد که مجاری اشک شما را تحت تاثیر قرار دهد. زنان سالخورده بیشتر در معرض خطر قرار دارند، زیرا افرادی هستند که جراحی چشم یا سینوس انجام داده اند. بعضی از داروهای گلوکوم نیز می‌توانند منجر به مسدود شدن مجاری اشک شوند. انسداد مجرای اشک می‌تواند از شرایط مختلفی حاصل شود. برخی از نوزادان با ناهنجاری‌های مجرای اشک متولد می‌شوند، که اکثر آن‌ها با بالا رفتن سن از بین می‌روند. آسیب به چشم یا بینی می‌تواند عملکرد مجاری اشک را مختل کند و حتی چیز کوچکی به اندازه گرد و خاک یا آلودگی که در مجرای اشک گیر کرده است می‌تواند مشکلاتی ایجاد کند. در موارد نادر، انسداد مجاری اشک ممکن است در اثر وجود تومور ایجاد شود. علاوه بر این، انسداد مجرای اشک گاهی اوقات یک اثر جانبی شیمی درمانی برای سرطان است.

چه علائمی دارد؟

علائم اغلب فقط بر روی یک چشم تاثیر می‌گذارد. این نشانه‌ها ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• اشک ریختن زیاد: این مسئله ممکن است به صورت مرطوب بودن چشم‌ها یا ریختن اشک بر روی گونه‌ها متفاوت باشد.
• ایجاد قی زرد یا سفید در گوشه چشم: پلک‌ها ممکن است به هم بچسبند.
• قرمزی و تورم در اطراف چشم یا بینی: این امر می‌تواند ناشی از عفونت در سیستم تخلیه چشم مانند داکریوسیستیت باشد. در موارد شدید، عفونت می‌تواند به پلک‌ها گسترش یابد. عفونت شدید می‌تواند باعث تب، درد، افزایش قرمزی و تورم و ایجاد مخاط و یا چرک در چشم شود.

نوزادانی که انسداد مجاری اشک دارند، معمولا در چند روز تا چند هفته اول پس از تولد علائم دارند. علائم انسداد مجرای اشکی ممکن است پس از یک عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، مانند سرماخوردگی یا عفونت سینوسی، بدتر شود. باد، سرما و نور خورشید نیز ممکن است علائم را بدتر نماید.

انسداد مجرای اشک چگونه تشخیص داده می‌شود؟

انسداد مجرای اشکی بر اساس یک تاریخچه پزشکی و یک معاینه فیزیکی تشخیص داده می‌شود. همچنین پزشک ممکن است از آزمایشاتی استفاده کند تا میزان اشک را اندازه گیری کند و یا ببیند آیا اشک‌ها به طور طبیعی از چشم خارج می‌شوند. آزمایش‌های دیگر می‌توانند به پزشک شما کمک کنند تا متوجه شود که انسداد در کدام قسمت است یا به چه علت ایجاد شده است.

درمان با داكريوسيستورينوستومي اکسترنال

اشک‌ها از غدد اشکی، که در حاشیه بالایی چشم قرار دارند، نشات می‌گیرند. همانطور که اشک با هر پلک زدن در چشم جاری می‌شود، از بین می‌روند، به سمت دهانه‌های کوچکی به نام پانکتا در پلک‌ها هدایت می‌شوند. از این نقطه، اشک‌ها مسیری به نام سیستم کانالیکولار را به داخل کیسه اشک طی می‌کند. کیسه اشک بین چشم و بینی قرار دارد و اشک‌ها را مانند قیف از طریق مجرای بینی به داخل حفره بینی منتقل می‌کند. از آن‌جا که این مسیر بسیار طولانی برای حرکت اشک‌ها است، می‌تواند علل بسیاری برای اشک ریختن بیش از حد وجود داشته باشد. انسداد کانال نازولاکریمال یکی از علل شایع است و می‌تواند با ایجاد یک منفذ مستقیم روی کیسه اشک به داخل حفره بینی در فرآینی به نام DCR درمان شود. ارزیابی و مدیریت اشک ریختن ممکن است هم به چشم پزشک و هم متخصص گوش و حلق و بینی نیاز داشته باشد. داكريوسيستورينوستومي خارجی (DCR) جراحی است که با برداشتن استخوان مداخله ای، سطوح مخاطی کیسه اشک را به مخاط بینی متصل می‌کند. این عمل یک آناستوموز دائمی بین کیسه اشک و مجرای میانی بینی ایجاد می‌کند.

موارد استفاده از داكريوسيستورينوستومي اکسترنال

• انسداد مجاری اشکی و بینی NLD
•  انسداد مداوم و مادرزادی NLD مادرزادی که به درمان‌های قبلی پاسخ نمی‌دهد
•  انسداد اکتسابی اولیه NLD PANDO
•  انسداد اکتسابی ثانویه NLD SANDO
• توده خوش خیم در کیسه اشکی
• داکریوسیستیت مزمن
• داکریولیت

موارد منع داكريوسيستورينوستومي اکسترنال

مطلق:

• رینیت آتروفیک
• بدخیمی
• رینوسپوریدیوز

نسبی:

• پولیپ بینی
• سینوزیت
• اختلالات خونریزی
• انحراف سپتوم بینی

فرآیند داكريوسيستورينوستومي اکسترنال

• پانسمان بینی ≥ 20 دقیقه
• بیهوشی: پری بولار > بیهوشی عمومی> بلوک‌های عصبی (زیر مداری، زیر غرغره ای)
• برش پوست: منحنی الخط یا مستقیم به طول10 میلیمتر؛ 8 میلیمتر وسط تا داخل گوشه چشم
• برش بدون تیزی: اوربیکولاریس چشم، رباط میانی پالپبرال
• هلال قدامی چشم در معرض دید قرار می‌گیرد و پوشش استخوان بالا برده می‌شود
• کیسه اشکی در معرض دید قرار می‌گیرد و از حفره اشکی جدا می‌شود
• با استفاده از پانچ استخوان کریسون، حفره استخوانی ایجاد می‌شود

اندازه: 15 میلی متر در 10 میلیمتر

برداشتن هلال قدامی اشکی و استخوان‌های حفره اشکی

• بیرون آمدن مخاط بینی رقیق، صورتی، سفید
• تشکیل فلپ:

فلپ‌های کیسه ای: با استفاده از پروب کماندار به عنوان راهنما، برش "H"  شکلی با 11 یا 15 تیغه درست روی کیسه از فوندوس (ته) تا مجرای بینی ایجاد می‌شود

فلپ‌های مخاطی بینی: با استفاده از تیغه شماره 11، برش "H"  شکلی در مخاط بینی درون و در طول روزنه استخوانی ایجاد می‌شود

• آناستوموز فلپ (استفاده از 6-0 ویکریل )
• فلپ‌های خلفی کیسه و غشای مخاطی بینی بخیه می‌شوند
• فلاپ‌های قدامی کیسه و غشای مخاطی بینی بخیه می‌شوند
• بسته شدن زخم:
• رباط پالپرال میانی و اربيکولاريس با 6-0 نخ ویکریل
• پوست با 6-0 ابریشم

اقدامات همراه

• میتومایسین C 0.04٪ : در صورت چسبندگی مردمک داخل کیسه ، اسکار بافت نرم، جراحی پیچیده
• لوله گذاری سیلیکونی: همه موارد بالا + مشکلات کانالیکولار، فلپ‌های ناکافی

اقدامات پس از عمل داكريوسيستورينوستومي اکسترنال

مراقبت‌های بعد از این جراحی مراحل مختلفی دارد که در ادامه می‌تواند آن‌ها را مطالعه کنید:

روز اول پس از عمل

• بسته‌های یخ برای کاهش تورم
• برای کاهش تورم، سر را روی تخت با زاویه 30 درجه نگه دارید
• پانسمان بینی (اگر وجود داشته باشد) برداشته می‌شود و هموستاز ارزیابی می‌شود
• زخم تمیز می‌شود
• آنتی بیوتیک‌های موضعی در محل برش و فورنیکس ملتحمه
• آنتی بیوتیک‌ها و مسکن‌های خوراکی
• استروئیدها، داروهای ضد احتقان بینی و اسپری‌های استروئیدی بینی

هفته اول

• پانسمان روزانه یا در مواقع نیاز عوض می‌شود
• آنتی بیوتیک موضعی دو بار در روز استفاده می‌شود
• آنتی بیوتیک‌های خوراکی ادامه دارند
• توصیه می‌شود برای جلوگیری از آمفیزم پلک، از فین کردن اجتناب کنید

پس از یک هفته 

• بخیه‌ها کشیده می‌شوند
• داروهای خوراکی قطع می‌شوند
• استروئید موضعی مالیده می‌شود
• داروهای بینی تا 2 هفته ادامه دارند

پیگیری‌های بعدی

• 6 هفته بعد
• 12 هفته بعد: برداشتن لوله در صورت وجود
• 6 ماه بعد

مزایا

DCR  یک روش سرپایی نسبتا ساده است. میزان موفقیت کلی از 90 درصد بیشتر است، اگر چه در موارد خاص احتمال موفقیت ممکن است کمتر باشد. خطرات و عوارض جانبی این روش نسبتا کم است و می‌تواند به طور بالقوه منجر به اشک ریختن طولانی مدت‌تر و آزار دهنده شود.

عوارض

عوارض پس از جراحی اکسترنال نیز در دوره‌های مختلف متفاوت می‌باشد:

ابتدا (1 تا 4 هفته)

• خونریزی
• باز شدن زخم یا عفونت
• جابجایی لوله
• پوسته پوسته شدن بیش از حد رینوستومی
• چسبندگی داخل بینی

اواسط (1 تا 3 ماه)

• گرانولوما در نواحی رینوستومی
• جابجایی لوله
• چسبندگی داخل بینی
• بریده شدن پونکتوم
• اسکار برجسته صورت
• DCR غیر عملکردی

بعدها (پس از 3 ماه)

• فیبروز رینوستومی
• جای زخم شبکه ای در صورت
• اعوجاج میانی کانتال
• DCR ناموفق

کپی فقط با ذکر لینک و منبع بلامانع است.